李小兵医生的科普号

“半身不遂、头晕、头痛”你会想到什么，“脑中风”---61岁的汨罗老翁也是这样想的，2016年的猴年春节对于家住汨罗的老翁来说异常的热闹，家里的两个儿女都回到家中，老翁忙上忙下不亦乐乎，准备又是杀鸡又是杀鱼，可是老翁觉得今天不知怎么了，右手就是拿不起菜刀握不紧刀柄，而且还头晕乎乎的，左侧头部还阵阵胀痛，并感觉越发厉害，老翁第一反应觉得可能是“中风”了。便到当地的医院按“中风”治疗。治疗1周后不见好转，病情越发加重，最后不得不坐上轮椅。突如其来病症笼罩着整个猴年春节假期，心急如焚的儿女决定到省会长沙大医院进一步治疗，放假一结束老翁就座着轮椅来到了长沙市某大医院就诊，首先行了头部MRI检查提示：脑内多发的占位性病变：考虑转移性肿瘤。因为老翁有长期吸烟，随即又行胸部CT检查提示：右肺占位性病变：考虑右肺肿瘤。随即行了肺部肿瘤穿刺活检，最综确诊为：右肺低分化腺癌并脑多发转移Ⅳ期。因病情严重及颅内多发转移肿瘤，无法手术治疗，被告知最多能撑到3-6个月，连住院都不愿收入其住院，建议老翁一家保守治疗吧。这突如其来的诊断“死刑判决书”犹如晴天霹雳，难道老翁的生命要止步61周年，难道3-6个月是倒计时。老翁不甘心，家人更是提着检查片子看遍了长沙所以三甲大医院，最后决定来到以脑肿瘤治疗为特点的湖南省第二人民医院（湖南省脑科医院）肿瘤科；来到病房前看到老翁那双渴望生命的眼眸，“性命相托”在此时显得尤为纯粹，深深的打动了我们肿瘤科的所以同仁。我们科室像对待每一位到来并相托的病友一样为此成了专业治疗小组，经过反复论证，确诊右肺周围型肺癌并脑转移已经明确，根据世界最新治疗指南总体治疗方案以全身化疗+局部放疗为主的综合治疗方案，但作为湖南省内治疗肿瘤方法和手段最多的肿瘤综合科室，有一系列的问题摆在我们面前：是先全身化疗？还是先行放疗呢？放疗是行直线加速器放疗呢？还是行陀螺刀治疗呢？是行前程直线加速器放疗+后程陀螺刀局部加量放疗呢？肿瘤在生长，时间不等人，为了挽救神经功能，不仅要救命更要恢复正常的生活状态，我们当机立断决定先行肺部和头部肿瘤陀螺刀放疗+全身化疗的序贯治疗方案，病情分析理由为：由于大脑小血管与脑组织间形成了紧密排列的细胞层以防止有毒物质进入脑组织，这就是所指的“血 - 脑屏障”。由于化疗药物进入脑组织有困难，先行单纯化疗对脑转移灶的疗效常不好。且老翁的右肺肿瘤较小（2*2cm）比较容易处理,陀螺刀治疗有效率可以达到95%;最主要的问题为三个脑内肿瘤，有两个位于左侧颞顶部且融合在一起大小约3*4cm，右侧肢体的偏瘫就是这个肿瘤病灶区引起；还有一个位于右侧小脑部，走路不稳主要是这个病灶引起的。脑肿瘤的长时间压迫会让脑神经坏死而无法恢复，就算以后肿瘤去除了老翁也无法站立行走了，所以我们先行放疗。在放疗设备上我们拥有湖南省唯一两台陀螺刀及西门子双光子直线加速器，陀螺刀全称为“陀螺旋转式钴60立体定向放射外科治疗系统”,是目前世界上最先进的精确放疗设备之一，它采用了航天陀螺仪的旋转原理，将钴60聚焦放射源安装在两个垂直方向同步旋转的陀螺结构上。其陀螺旋转三次聚焦形成的特有的“陀螺峰”剂量场，超越了质子和重离子的“布拉格峰”形成的剂量场，高精度的自动化控制达到了国际领先水平。陀螺刀精确定位肿瘤病灶，靶向摧毁颅内病灶的同时有效的保护了周围正常神经组织，使神经功能早日恢复，且陀螺刀打开了“血 - 脑屏障”，在放疗后随即行全身化疗，化疗药物也不仅作用全身肿瘤细胞更可以透过“血 - 脑屏障”进入颅内作用于颅内的肿瘤细胞，达到了最大的经济获益和治疗疗效获益。几乎完美的理论方案设计是科学治疗的基础。实践是检验真理的唯一标准，经过我们的方案，老翁在陀螺刀放疗第5次时已经恢复正常的活动。使老翁看到了新升的阳光，在我们治疗室听着音乐，并在没有一丝的治疗痛楚没有出过一滴血体无完肤的顺利完成12次陀螺刀的放疗。 等待总是煎熬的，在通过后续2周期的全身化疗后通过科学的影像学评判疗效的日子到了（放疗后2月复查），老翁做完复查后仍然徘徊在检查室门口久久不愿离开。当头部MRI结果及胸部CT检查结果送到病房的那一刻，老翁及家人悬着的心终于落地了。检查结果提示颅内三个肿瘤完全消失得无影无踪，肺部肿瘤也几乎不见了踪影（如图治疗前后对比检查图像），当老翁健步如飞的走过来用那只曾经瘫痪的手强有劲的握住我，眼泪竟不住下流，我默默的祝福着他，因为我深知一个被判只能活3-6个月时间的老翁此时的心绪，这就是医者仁心。目前老翁正继续按照我们的方案继续完成后续治疗，相信奇迹是可以创造的，更相信有更多的“老翁”在湖南省第二人民医院肿瘤科的精心治疗下到重生，生命得到完美的重新诠释！

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每当看到病人在我们的精心治疗下，得到康复而快乐而归的时候，总有说不出的喜悦和满足，这就是医者仁心......这是位邵东的一位肝癌病友，治疗前的CT片，其实他家里很拮据，不幸再次降临......

每当看到病人在我们的精心治疗下，得到康复而快乐而归的时候，总有说不出的喜悦和满足，这就是医者仁心......分享病人的快乐，也就是我的快乐。

随着放射治疗、化学药物治疗以及生物靶向治疗等手段的运用，肿瘤治疗进入了近代生物医学模式下的综合治疗阶段，恶性肿瘤从不可治转变为可治性疾病。所谓肿瘤的综合治疗，是指根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，有计划、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善患者的生活质量。1.外科手术与综合治疗. 外科手术从物理方法上消除或减小肿瘤，并且能在技术许可状态下有效干预瘤体，优点是在最快时问内去除瘤负荷并达到减症目的，特别是早期肿瘤由于其生物特性使其尚无微转移灶的患者获得根治。但值得注意的是，多数患者单靠手术还难以取得根治效果，原因是手术时肿瘤已经有了区域性或远处的微转移。因此，一部分患者需要在手术前先行术前放疗或化疗，一部分患者则需要在手术后施行放、化疗来进行巩固性治疗。目前，综合治疗已使得传统的手术治疗范围由大变小，由严重致残发展为保存器官功能和外观容貌性手术，手术操作更为精细彻底，并注重了术前对肿瘤可切除性的估计，有效避免和减少了不必要的剖腹探查等手术。更可喜的是，现在有相当一部分手术还可以通过介入、内镜、放疗和其他物理治疗(射频、激光、微波、电化学、氩氦刀、超声)等非传统的外科方法进行。手术向着微创精细的方向发展。2.放射治疗与综合治疗 放射治疗是肿瘤治疗的重要手段，它同手术治疗一样，也属于一种局部治疗。近些年来，由于电子计算机技术及三维治疗计划系统、立体定向放疗、超分割放疗、适形调强放疗等新技术在放射治疗中的应用，，使放射治疗有了长足进步。而放化疗的有机结合形成了一种局部加整体的联合治疗模式，利用放射治疗根除局部病灶，利用化学治疗杀灭照射野外的病灶，从而实现更有效的整体治疗。同时，化疗增敏作用可对放疗起到一个协同、相加、增强疗效和保护的作用。近年来“精确引导”的新技术使放疗更具精确靶向性，陀螺刀放疗就是具有这种性能的治疗手段，它将对肿瘤有强大杀伤力的伽玛射线，立体聚焦于瘤体，使肿瘤组织受到极高剂量照射以毁灭性的杀伤肿瘤，而正常组织受到的射线极少，符合目前放疗追求的有效杀灭肿瘤最大限度的保护正常组织的目标。 3. 化学治疗与综合治疗 化学治疗是一种全身性治疗手段。其预期目标是控制残留癌灶以及消灭微小癌灶，以延缓和控制肿瘤的复发与转移，针对细胞周期动力学原理调节、直接杀死肿瘤细胞，对部分化疗敏感的肿瘤有根治性作用。但化疗呈指数杀灭，且相比手术、放疗有力度差别，部分肿瘤对化疗不敏感，化疗实质上是根治性治疗的一个组成部分或延续。近年介入、纳米、靶向载体、生物化疗技术等方法的使用，以及不同机制的抗癌新药的大量研发和化疗方法的不断改进，化疗使许多肿瘤的治愈率得到了明显的提高，化疗在肿瘤综合治疗中的作用地位也越显重要。4.生物治疗与综合治疗 肿瘤生物治疗是指生物学物质、生物制剂和生物学技术在肿瘤治疗上的应用，包括细胞因子、单克隆抗体及其交联物、免疫活性细胞、肿瘤疫苗、基因治疗等。近年来分子、免疫研究深人，基因、免疫、多细胞(血管、淋巴细胞)的技术发展快速，从实验室走向临床，其中生物靶向治疗已成肿瘤治疗的一个非常重要的治疗手段，部分生物治疗方法还属于一种肿瘤的辅助性治疗手段，它可以在一定程度上增强或提高其他治疗手段的疗效，改善预后。 生物治疗作为肿瘤的第四大治疗手段的地位已经确立，并成为今后肿瘤治疗的方向之一，必将开创肿瘤治疗的新纪元。 总之，肿瘤的综合治疗是一项复杂的、系统的临床医学工程，是在对肿瘤生物学特性、药代学、药动学、放射生物学等学科充分认识的基础上合理配置多种方法的治疗组合。要做到临床治疗目的明确，各种方法的应用顺序要符合肿瘤细胞生物学规律；治疗安排合理，且需要多学科医生充分讨论与协商。肿瘤综合治疗需要遵循：循证医学与肿瘤个体化原则，治疗成本与疗效原则，中西医并重原则，临床质控原则，我们的科学抗癌之路就会风雨无阻！

患者,男,12岁,常德人,脑干胶质瘤.治疗前MRI片脑干胶质瘤在我科行SRS治疗后12月MRI片示肿瘤近于消失,临床症状消失目前在继续随访中...

在世界范围内，肺癌是癌症相关死亡的主要原因。非小细胞肺癌占所有肺癌患者的85%，手术切除仍然是早期非小细胞肺癌的最佳治疗方法。目前被诊断肺癌的患者中，只有20–25%能进行手术切除治疗，而术后多于一半的非小细胞肺癌患者会出现复发。术后辅助化疗的目的是通过消除手术切除后可能存在的残余病变而减少疾病复发风险，因而提高患者总生存率。美国国立综合癌症网络系统（NationnalCom-prehensiveCancerNetwork,NCCN）指南推荐,对完全切除的II-IIIA期非小细胞肺癌行以铂类为基础的术后辅助化疗提高其生存率。对于I期非小细胞肺癌治疗的主要手段是完全性手术切除，然而，尽管IA期非小细胞肺癌单纯手术治疗后5年总生存率上升为69-89%，IB期总生存率仍然较低，为52-75%。对于IB期非小细胞肺癌是否应行术后辅助化疗目前仍存在争议。非小细胞肺癌NCCN指南推荐：具有高危因素的IB期非小细胞肺癌可考虑进行术后辅助化疗。但术后辅助化疗对具有高危因素IB期非小细胞肺癌的预后的影响及具有哪些高危因素的IB期非小细胞肺癌患者需考虑行术后辅助化疗还有待进一步研究。目前，对于ⅠB期非小细胞肺癌患者术后是否辅助化疗在学术界仍有争议。影响术后复发的因素较多，对于Ⅰ期非小细胞肺癌患者，分化程度、血管受侵和脏层胸膜受侵是术后复发的独立危险因素。根据现有的证据逐渐达成术后辅助化疗的共识:对于ⅠB期高危人群需要辅助治疗。在新版NCCN指南中ⅠB期高危人群是指切缘阴性的ⅠB期患者，且具有分化差（包括神经内分泌癌）、血管受侵、楔形切除、肿瘤直径＞4cm、脏层胸膜受累及Nx这些高危因素者。而在中国版指南中，切缘＜1cm应作为ⅠB期患者的高危因素之一。当前，ⅠB期高危患者推荐进行4个周期术后辅助化疗。哪些因素会影响非小细胞肺癌患者个体化辅助化疗的效果？（1）肿瘤分期2008年的一项研究显示，对于ⅠA期非小细胞肺癌患者，不推荐辅助化疗。ⅠB期患者是否进行辅助化疗仍存争议，例如ⅠB期患者是否为同质人群，以及肿瘤直径为4cm是否为合适的分界点。（2）化疗方案就目前术后辅助化疗阳性结果的证据而言，推荐顺铂+长春瑞滨作为主要的化疗方案。如果患者无法耐受，建议使用其他含顺铂为基础的联合方案。有研究显示紫杉醇和卡铂方案辅助化疗可提高ⅠB期肺癌术后3、4年生存率，但5年生存率无显著提高。（3）PS评分临床研究中PS2分的患者入选较少，研究显示PS2分、年龄＞65岁的患者极少受益。因此，体能状态良好者术后辅助化疗获益较多。（4）年龄研究发现，老年患者同样可以从含顺铂两药辅助化疗中获益，大于70岁的患者仍然能获益，＜65岁、65～69岁和≥70岁组患者的严重毒副反应的差异无统计学意义。(5)组织学类型鳞癌常见于老年吸烟男性，约占肺癌的30%，其中2/3表现为中心型，多是体积巨大并有空洞形成，其术后局部复发比其他类型肺癌常见。腺癌是非小细胞肺癌中最常见类型，约占40%，腺癌最常见于不吸烟者及既往吸烟者，是女性最常见的病理类型，发生于外周并累及胸膜是最常见的临床表现，极易出现淋巴结和血行转移。不同组织学类型有不同特点，其对预后的影响也不相同。目前肿瘤病理分型可能会忽视肿瘤中不同的组织类型，从而掩盖了次要的组织类型对患者预后的影响。同时，相同的组织学类型会有更多亚型，如原位腺癌、微浸润型腺癌、浸润型腺癌都属于腺癌类型；而据报道：根据新的IASLC对浸润型腺癌的分类，对于IB期NSCLC，微乳头及实性为主型浸润型肺腺癌的总生存率和无病生存率都比其他组织学亚型更差。同时，辅助化疗对不同的组织学类型预后的影响也不同，尤其是对于微乳头和实性为主型成分的患者。一项对433例完全切除的术后非小细胞肺癌患者进行研究，认为对于Ⅰ期患者，肿瘤的大小及病理类型都会影响患者的预后，腺癌患者的生存期优于其他病理类型。ⅠB期患者可能从术后辅助化疗中获益。所以，与其他期别的患者一样，ⅠB期患者术后辅助化疗也要考虑这些临床病理因素。（6）分化程度分化程度与预后的关系与其生物学特性有密切联系，对大多数肿瘤而言，分化程度越差的肿瘤恶性程度越高，肿瘤细胞生长潜能越强，越容易发生侵袭和转移。多数研究表明，低分化是非小细胞肺癌的危险因素，且有研究指出其可作为IB期非小细胞肺癌患者术后辅助化疗的指标。一项对281例进行肺叶切除的IB期非小细胞肺癌患者进行回顾性分析，结果显示：低分化者长期生存明显短于中高分化者，暗示了低分化与生存密切相关。关于低分化的IB期非小细胞肺癌患是否能从辅助化疗获益，有研究显示：中低分化的患者行以铂类为基础的术后辅助化疗，其生存率明显高于单纯手术组，即辅助化疗对中到低分化的患者是有效的。也有类似研究发现：低分化的IB期非小细胞肺癌患者，相对于未行辅助化疗者，接受辅助化疗的患者生存率更高，两者分别为88.9%、75%。至于辅助化疗能否延长低分化的IB期的非小细胞肺癌患者的复发时间，尚未查到更多研究的阐述。（7）胸膜受累脏层胸膜受累分为肿瘤超过了脏层胸膜的弹力层，但未暴露于胸膜表面；以及肿瘤暴露于胸膜表面，但未累及临近的解剖结构，它也称为脏层胸膜表面受累。脏层胸膜表面受累，占I期非小细胞肺癌患者的43.4%，其5年总生存率为57.9%，无脏层胸膜表面受累的患者5年生存率为83.0%，即脏层胸膜表面受累的患者长期生存较差；脏层胸膜表面受累更可能存在于肿瘤最大径大于3cm及中、低分化者中，有脏层胸膜表面受累的非小细胞肺癌患有较差的预后，应当考虑行辅助化疗。（8）脉管受侵脉管受侵主要指肿瘤血管和（或）淋巴管受侵，其对非小细胞肺癌患者预后的影响已较明确，研究一致表明：脉管受侵的非小细胞肺癌患者预后差。研究结果示：脉管受侵者的5年总生存率明显低于未受侵者，差异有统计学意义；脉管受侵患者的死亡风险为未受侵者的1.61倍，同时，脉管受侵的IB期非小细胞肺癌患者的中位生存期为69个月，明显低于脉管未受侵者103个月；脉管受侵者的5年总生存率为52%，明显低于脉管未受侵者64%。有文献指出，淋巴管受侵及血管受侵均与I期非小细胞肺癌患者的生存具有相关性。另有研究显示：对于I期非小细胞肺癌患者，脉管受侵患者5年无复发生存率为50.6%，未受侵者为85.9%。其中，对于肺腺癌患者，脉管受侵者的无复发生存率仍明显短于未受侵者，然而它对非腺癌的非小细胞肺癌患者（鳞癌、大细胞癌等）则无明显影响；并且指出，脉管受侵可作为I期非小细胞肺癌尤其是I期肺腺癌术后辅助化疗的指征。本文系戴纪刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。